Пробы с дозированной физической нагрузкой: что это такое, как делается

Пробы с физической нагрузкой в кардиологии

Пробы с дозированной физической нагрузкой: что это такое, как делается

Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных ­сосудов.

Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных ­артерий.

При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические ­нагрузки.

Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной ­мышцы.

Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью ­методики. Нагрузочные пробы ­назначаются:

  • с диагностической целью пациентам, диагноз ИБС у которых не установлен
  • для уточнения происхождения болей в области сердца
  • для диагностики нарушений ритма сердца
  • для выявления лиц с гипертензивной реакцией на физическую нагрузку
  • для определения толерантности к физической нагрузке пациентов с установленным диагнозом ИБС, в т. ч. перенесшим инфаркт миокарда или оперативное вмешательство на сердце с целью оценить эффективность лечения и или реабилитационных мероприятий
  • для уточнения прогноза у коронарных больных и у больных с другими заболеваниями сердца, в т. ч. после оперативного лечения для экспертизы трудоспособности
  • для оценки физического состояния здоровых, в т. ч. в спортивной, военной, космической медицине

Ступенчатая проба Мастера, выполняемая в темпе, заданном стуком метронома, была первой попыткой стандартизировать ЭКГ пробу с физической нагрузкой, позволяла с известной степенью достоверности сравнивать результаты различных лабораторий и оценивать динамику прогрессирования болезни или успехи в реабилитации ­пациента.

Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния ­пациента.

Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на ­велоэргометре.

Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС.

При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.

), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически ­незначимой.

Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 ­мВ).

Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического ­смысла.

Особый случай

Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный).

В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его ­результатов.

Диагностический алгоритм у пациентов с исходной депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т должен включать проведение фармакологических проб с обзиданом и хлористым калием.

Положительный результат пробы (подтягивание сегмента ST и инверсия зубца Т из отрицательного в положительный) расценивается как признак, отвергающий диагноз поражения коронарных артерий.

Полезно также провести активную ортостатическую пробу — регистрацию ЭКГ в положении лежа и стоя, в ряде случаев депрессия ST исчезает, сегмент подтягивается к изолинии. Такая динамика ЭКГ ставит диагноз коронарной патологии под сомнение.

При гипервентиляции (не менее 20 глубоких и частых дыхательных движений) положительная проба заключается в нормализации показателей ЭКГ. Положительную пробу с гипервентиляцией обусловливают симпато-адреналовые механизмы, диагноз ИБС в этом случае можно ­исключить.

Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у ­пациента.

Положительная проба

Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др.

, депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу).

При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения ­пробы.

Отрицательная проба

Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ).

Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную.

Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее ­субмаксимальной.

Сомнительная проба

Проба считается сомнительной, если во время ее выполнения наблюдается смещение сегмента ST до 1 мм, если отмечается типичный болевой приступ без ишемических изменений на ЭКГ, если нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, сердечные блокады, пароксизмальная тахикардия) не позволили завершить ­тест.

Неинформативная проба

Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как ­неинформативные.

Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст.

, пробу следует прекратить.

Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени ­нагрузки).

Определение толерантности к физической нагрузке

Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных ­мероприятий.

Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах ­МЕТ.

Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго.

Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС).

Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт.

Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 ­МЕТ.

Таблица 1.

Соответствие МЕТ основным видам деятельности

МЕТ Виды деятельности
1 Отдых
2 Ходьба по ровной местности в спокойном темпе
4 Быстрая ходьба
7 Прием душа
10 Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок)
13 Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода)
18 Занятия спортом

Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в ­таблице.

Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое ­значение.

Источник: https://www.katrenstyle.ru/articles/journal/diagnosis_treatment/probyi_s_fizicheskoy_nagruzkoy_v_kardiologii

Пробы с дозированными физическими нагрузкам. Спирография с физической нагрузкой

Пробы с дозированной физической нагрузкой: что это такое, как делается

Пробы с дозированными физическими нагрузками при обычной жесткой фиксации загубника к спирографу практически не выполнимы.

Однако включение между двухходовым краном и загубником гофрированной резиновой трубки позволяет выполнять некоторые пробы: работа на велоэргометре, поднимание ног в положении лежа на спине. Для всесторонней оценки реакции внешнего дыхания на физическую нагрузку рационально сочетание спирографии и оксигемографии.

Выполнение пробы Мастера (Master)—хождение по двухступенчатой лестнице, верхняя площадка которой расположена на высоте 40 см, с одновременной спирографией нецелесообразно, так как это требует значительного удлинения переходной трубки, что повлечет за собой заметное увеличение сопротивления дыханию.

Пробу Мастера лучше выполнять с регистрацией внешнего дыхания на аппаратах с полуоткрытым контуром (аппарат Бёлау, мешок Дугласа с последующим измерением объема выдохнутого воздуха и газовым анализом его).

В заключение данной статьи следует подчеркнуть, что спирография заслуженно признается наиболее совершенным методом исследования внешнего дыхания в практической работе легочных хирургов (М. Н. Аничков, 1960; М. И. Перельман, 1962; В. И. Стручков и А. В. Григорян, 1964; Feuereisl, 1965, и др.).

Можно целиком согласиться с Б. К. Осиповым, В. К. Модестовым, В. Л. Маневичем с соавт.

(1965), считающими, что исследование внешнего дыхания должно войти в повседневную практику лечебных учреждений, занимающихся легочной патологией, причем рядом с анатомическим диагнозом должен стоять функциональный.

Совершенно очевидно, что в настоящее время, оперируя на легких, нельзя ограничивать функциональное обследование измерением ЖЕЛ на спирометре Гетчинсона и пробами с задержкой дыхания, как это делалось в раннем периоде развития легочной хирургии.

Исследование внешнего дыхания методом спирографии на отечественных аппаратах типа СГ-1, СГ-2М с помощью спирометаболографа, спирографов типа Элема, Хирана и других позволяет получить необходимую диагностическую информацию путем несложной процедуры, продолжающейся 5—10 минут, совершенно безопасной и не отягощающей обследование. Противопоказаний к спирографии в предоперационном периоде быть не может, так как если есть опасения, что эта процедура будет затруднительна для больного, не может быть и речи о допустимости радикальной операции.

Спирограмма может быть записана и рассчитана в абсолютных цифрах и в процентах от должных величин лаборанткой, и лишь толкование ее дается врачом, занимающимся функциональной диагностикой (подобно электрокардиограмме).

На современном уровне развития торакальной хирургии уже нельзя становиться на точку зрения тех, кто считает, что при отсутствии клинико-рентгенологических признаков нарушения функции внешнего дыхания и ограниченном объеме легочной операции нет необходимости в специальном исследовании легочной вентиляции и газообмена, в то время как, пожалуй, никто сейчас не предпримет серьезного оперативного вмешательства (и даже не на органах грудной клетки) без электрокардиограммы.

Естественно, что спирография не может удовлетворить все потребности функциональной диагностики внешнего дыхания и в большинстве случаев ее приходится дополнять различными функциональными пробами или другими методами исследования.

Значительные перспективы открывает совершенствование диагностической аппаратуры, например использование аппаратов типа Пульмотест фирмы Годард—Беккер, дающих более полную и подробную информацию, и внедрение в практику определения таких тестов эффективности внешнего дыхания, как напряжение углекислоты и рН крови на аппарате Микро-Аструп.

В комплексе предоперационного исследования в современной торакальной хирургической клинике спирография должна стать такой же обязательной процедурой, как электрокардиография, рентгеноскопия грудной клетки и другие, традиционно считающиеся обязательными диагностическими исследованиями.

Как на основании данных обзорной рентгеноскопии и рентгенографии в сочетании с клиническими данными ставятся показания к дополнительным рентгенологическим методам исследования (томография, бронхография, пневмомедиастинография и т. п.

), так и на основании данных стандартной спирограммы и сведений, полученных при клинико-рентгенологическом исследовании, определяются показания к дополнительным функциональным исследованиям: пробе Тиффно, пробам с дозированными физическими нагрузками, бронхоспирометрии, определению газов крови и др.

Это и определяет минимальный уровень функциональной диагностики в легочной хирургии.

– Также рекомендуем “Раздельная спирография. Бронхоспирометрия”

Оглавление темы “Спирометрия и оценка альвеолярного воздуха”:
1. Пробы с дозированными физическими нагрузкам. Спирография с физической нагрузкой
2. Раздельная спирография. Бронхоспирометрия
3. Недостатки бронхоспирометрии. Оценка ЖЕЛ каждого легкого
4. Искажение данных бронхоспирометрии. Оценка функциональных возможностей легкого
5. Проба с поочередным выключением легких из вентиляции. Однолегочная спирометрия
6. Проба с дозированной физической нагрузкой. Нагрузка при спирометрии
7. Проба с бронходилататорами. Общая и раздельная спирография во время операции на легких
8. Определение газового состава альвеолярного воздуха. Газоанализатор Холдейна
9. Раздельное исследование газового состава альвеолярного воздуха. Альвеолярный воздух при патологии
10. Газы крови. Кислородная емкость крови и оксигемометрия

Источник: https://meduniver.com/Medical/pulmonologia/652.html

ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест)

Пробы с дозированной физической нагрузкой: что это такое, как делается

ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) широко используются в современной кардиологии.

Основная идея исследования – физическая нагрузка является идеальным и естественным видом провокации, которая позволяет дать полноценную оценку физиологическим компенсаторно-приспособительным механизмам, а при скрытой или явной патологии – оценку степени неполноценной функциональности сердечно-сосудистой системы.

Для теста чаще всего применяют велоэргометр (велосипед) или тредмил (беговую дорожку). Данные устройства отличаются от обыкновенных беговых дорожек и велосипедов тем, что на них есть точный регулятор нагрузки. В период работы на тренажерах и в течение определенного промежутка времени после тренировки у пациента снимаются показатели функции сердца.

Показания к проведению тестирования

Показанием к проведению тестирования является скрытая ишемическая болезнь сердца, которая не подтверждается иными методами диагностики. ЭКГ с нагрузкой также проводится людям с нарушением проводимости сердца, тем, которые планируют резко увеличить ритм жизни и физическую нагрузку. С помощью диагностики можно определить тип аритмии, которые вызываются усиленными физическими нагрузками.

Велоэргометрия, тредмил-тест используются для того, чтобы оценить степень выраженности клапанных сердечных протоков. Опираясь на показания исследования, хирурги могут с большой степенью точности определить тактику действий в период операции по протезированию клапана сердца.

Методика позволяет обследовать больных, которые перенесли инфаркт. Процедура проводится для оценки эффективности проведенных терапевтических действий и определения максимума допустимых физических нагрузок. Доктора составляют план реабилитации и прогноз дальнейшего состояния пациентов.

На прохождение тестирования направляют врачи-кардиологи. Исследование доступно во всех диагностических и лечебных учреждениях при условии наличия соответствующего оборудования.

Противопоказания к проведению тестирования

Из абсолютных противопоказаний стоит отметить:

  • острое расслоение аорты;
  • инфаркт легких;
  • симптоматическая сердечная недостаточность, которая плохо поддается контролю;
  • тяжелый симптоматический аортальный стеноз;
  • нестабильная стенокардия;
  • наличие инфаркта миокарда (в первые два дня).

Среди относительных противопоказаний находятся:

  • АВ-блокада высокой степени;
  • физическая и психоэмоциональная неполноценность, которая препятствует выполнению физических нагрузок;
  • ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия);
  • выраженные брадиаритмии и тахикардии;
  • артериальная гипертензия в тяжелой форме;
  • электролитные нарушения;
  • стенозы сердечных клапанов в выраженном состоянии;
  • наличие поражений ствола коронарной левой артерии.

Подготовка к проведению процедуры

За несколько дней до проведения диагностики доктор уменьшает (при возможности) дозировку лекарственных препаратов, которые влияют на сердечно-сосудистую систему. За три часа до тестирования нужно отказаться полностью от употребления еды и жидкостей (в особенности с кофеином). Перед процедурой рекомендуется исключить физнагрузки и нервные перенапряжения.

Методика проведения диагностики

Сначала пациенту накладывают электроды электрокардиографа. Затем начинается активное тестирование.

Велоэргометрия – диагностика проводится посредством использования велотренажера с наличием ступенчатой физической нагрузки.

На тренажере задаваемая мощность обеспечивается при наличии скорости педалирования как минимум шестьдесят оборотов/минуту – важно понимать, что пациент самостоятельно следит за показателями, так как отклонения стрелки свидетельствуют о снижении или увеличении выполняемой мощности.

Единица измерения теста – это 1кгм/мин и 1Вт. Процедура проводится посредством использования беспрерывной возрастающей нагрузки с шагом от 25 до 50 ВТ. Одна ступень длится три минуты.

Тредмил-тест – тест нагрузочного типа, который подразумевает имитацию ходьбы вверх под ЭКГ-контролем. Метаболические единицы измерения (МЕТ) соответствуют единице употребления кислорода в состоянии спокойствия. 1 МЕТ равен 3,5 мл О2/кг мин.

Нагрузка может корректироваться в пределах широкого диапазона, и контролируется доктором-диагностом в соотношении с состоянием пациента. После проведения большой нагрузки нужно создать пациенту «охлаждающий» период – для того, чтобы избежать развития постнагрузочной гипотензии.

Критерии, по каким нужно прекратить тестирование

Клинико-электрокардиографические критерии, сигнализирующие о прекращении нагрузок: резкий приступ стенокардии; наличие 85% сердечных сокращений от максимального предела; нарушение ритма и сердечной проводимости; выраженная общая слабость.

Интерпретация результатов

Пробы могут быть неинформативными, сомнительными, положительными и отрицательными.

Отрицательная проба – это когда максимальная ЧСС достигается пациентом, вследствие чего у него развиваются признаки ишемии миокарда.

Положительная проба – признаки ишемии миокарда проявляются вне зависимости от отсутствия либо наличия приступа стенокардии. Если пробы не доведены до максимума ЧСС, они считаются неинформативными или незавершенными.

Сомнительная проба – это наличие клинико-электрокардиографических изменений недостоверного характера.

Важно при первом признаке стенокардии или сердечной недостаточности обратиться к кардиологу для предотвращения развития более серьезных патологий. Своевременная диагностика – залог эффективного лечения.

Медведева Лариса Анатольевна

Специальность: терапевт, нефролог.

Общий стаж: 18 лет.

Место работы: г. Новороссийск, медицинский центр «Нефрос».

Образование: 1994-2000 гг. Ставропольская государственная медицинская академия.

Повышение квалификации:

  1. 2014 г. – «Терапия» очные курсы повышения квалификации на базе ГБОУВПО «Кубанский государственный медицинский университет».
  2. 2014 г. – «Нефрология» очные курсы повышения квалификации на базе ГБОУВПО «Ставропольский государственный медицинский университет».

ЭКГ-пробы с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест)

обновлено:

Апрель 17, 2019

Источник: https://FoodandHealth.ru/diagnostika/ekg-proby-s-dozirovannoy-fizicheskoy-nagruzkoy/

Проба с дозированной нагрузкой для пациентов

Пробы с дозированной физической нагрузкой: что это такое, как делается

Проба

с дозированной физической нагрузкой – что это такое, зачем и как?

Пробы с дозированной физической нагрузкой используют для выявления некоторых сердечнососудистых заболеваний, которые не удается обнаружить при помощи других исследований.

Суть метода состоит в том, что при физической нагрузке более выраженными становятся изменения в работе сердца. Это удается выявить при помощи непрерывного проведения ЭКГ.

Для тестирования чаще всего используют велоэргометр (специальный велосипед) или тредмил (специальную беговую дорожку).

Так выглядит велоэргометр:

А так – тредмил:

В отличие от обычного велосипеда и обычной беговой дорожки на данных тренажерах предусмотрена возможность точно дозировать нагрузку.

При беге на тредмиле с этой целью регулируют угол наклона движущейся дорожки, на велоэргометре — скорость вращения педалей, систему тормозных колодок и др.

Во время выполнения упражнений на тренажере и некоторое время после окончания занятий при помощи электрокардиографа снимают показания работы сердца обследуемого.

Диагностические возможности проб с дозированной физической нагрузкой
Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил – тест) позволяют определить реакцию сердечнососудистой системы на физическую нагрузку, степень толерантности (выносливости) организма к физической нагрузке, выявить эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевой, нарушения ритма сердца, связанные с физической активностью. Велоэргометрия и тредмил-тест выявляют связь боли в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока или отсутствие такой зависимости. Ведь боль может быть обусловлена и внесердечными причинами. Очень важно, что ЭКГ с нагрузкой позволяет количественно выразить степень недостаточности коронарного кровотока и адаптивные возможности организма, связав их с дозированной физической нагрузкой, достигнутой частотой сердечных сокращений, показателями артериального давления, ЭКГ – картиной, а также отследив время восстановления сердечной деятельности и артериального давления после прекращения нагрузки. То есть появляется возможность объективно оценить динамику развития заболевания и адекватность проводимого лечения.

Основные абсолютные противопоказания к проведению пробы: • острый инфаркт миокарда (в течение двух дней); • нестабильная стенокардия; • наличие неконтролируемых нарушений ритма, вызывающих гемодинамические нарушения; симптоматичный тяжелый аортальный стеноз; • плохо контролируемая симптоматичная сердечная недостаточность; • острая эмболия легочной артерии/инфаркт легких;

• острые миокардиты или перикардиты; острое расслоение аорты.

Относительные противопоказания (которыми можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска): • поражение ствола левой коронарной артерии; • умеренно выраженные стенозы клапанов сердца; • электролитные нарушения;

• тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 200 мм рт. ст., диастолическое – выше 110 мм рт. ст.);

• выраженные тахиаритмии или брадиаритмии; • гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) или другие формы обструкции выходного тракта; • психоэмоциональная или физическая неполноценность, обусловливающая невозможность адекватного выполнения соответствующей нагрузки; • АВ-блокады высокой степени.

Подготовка к проведению проб с физической нагрузкой.

За 2–3 дня до начала исследования при возможности врач уменьшает, а за сутки – отменяет некоторые лекарственные препараты, влияющие на сердечнососудистую систему. Как минимум за 3 часа до прохождения теста необходимо отказаться от приема пищи и употребления напитков, содержащих кофеин. В день проведения процедуры рекомендуется не нервничать и не переутомляться физически.

Методика проведения велоэргометрии и тредмил-теста.

В начале процедуры проводят запись ЭКГ пациента в состоянии покоя. Затем обследуемый начинает выполнять определенные упражнения после того, как на его теле закрепят электроды. Интенсивность нагрузки постепенно увеличивают. Пациента просят немедленно сообщать о появлении любых дискомфортных ощущений (боли, усталости и др.). Во время прохождения теста постоянно ведется запись ЭКГ и артериального давления. Когда число сердечных сокращений исследуемого достигает определенной заданной величины, физическую нагрузку прекращают, но ЭКГ и показания АД продолжают записывать еще некоторое время (около 10 минут).

После проведения пробы с дозированной физической нагрузкипациенту дается заключение о наличии или отсутствии скрытой ишемии миокарда, реакции АД на физическую нагрузку, своевременности восстановления показателей гемодинамики, а также о допустимом уровне физической нагрузки.
С полученными данными велоэргометрии или тредмил-теста необходимо ознакомиться врачу, направившему пациента на исследование.

статья подготовлена врачом функциональной диагностики (заведующим отделением) Багринцевой А. В.

Источник: http://3gkb.by/informatsiya/stati/861-proba-s-dozirovannoj-nagruzkoj-dlya-patsientov

Пробы с дозированной физической нагрузкой: ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у пациента

Пробы с дозированной физической нагрузкой: что это такое, как делается

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у пациента без ИМ в анамнезе, может оказаться в норме. Во время пробы с дозированной физической нагрузкой пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или ВЭМ, при этом постоянно регистрируют ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) контролируют АД.

Тредмил-тест по сравнению с ВЭМ имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается, прежде всего, в том, что нагрузка является более физиологичной и воспринимается больными как более привычная. Кроме того, при использовании стандартного протокола Брюса возможно выполнение большей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрое достижение желаемого результата.

При проведении пробы на тредмиле или велоэргометре можно использовать как протокол Брюса, так и одну из его модификаций. Величина рабочей нагрузки на велоэргометре выражается в ваттах (Вт). Нагрузку начинают с 25-50 Вт, каждые 2-3 мин повышая ее на 25 Вт (одна ступень). При необходимости (у пациентов с СН, тяжелой стенокардией) ступень нагрузки может быть уменьшена до 10 Вт.

Следует применять стандартный протокол, поскольку он может быть использован для получения данных об одном и том же больном в дальнейшем.

В дополнение к диагностическому значению ЭКГ при физической нагрузке стресс-тест играет важную роль в выявлении немой ишемии и оценке прогноза у больных с хронической стабильной стенокардией, а также в изучении дальнейшего развития заболевания или эффективности лечения. Проведение нагрузочного теста рекомендуется после детального клинического обследования пациента.

Осложнениями нагрузочной пробы могут быть как возникновение серьезной аритмии, так и внезапная смерть (1 на 2500 тестов). Врач обязан присутствовать при проведении пробы. Регистрация ЭКГ должна быть беспрерывной с распечаткой на каждой 1-й или 3-й минуте в течение нагрузки и 2-10 мин реституции.

Основные показания к проведению нагрузочных проб: ¦ дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; ¦ определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; ¦ оценка эффективности лечебных, в том числе медикаментозных, хирургических и реабилитационных мероприятий; ¦ экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; ¦ оценка прогноза.? Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с физической нагрузкой являются острая фаза ИМ (в течение 2-7 дней от начала), нестабильная стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, ТЭЛА, СН III-IV ФК по классификации NYНА, выраженная легочная недостаточность, лихорадка. Нецелесообразно выполнять этот диагностический тест при тахиаритмии, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высокой степени синоатриальной и АУ-блокад, критическом аортальном стенозе или ГКМП. Критериями прекращения пробы с физической нагрузкой являются развитие приступа стенокардии, появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ, достижение целевой ЧСС, развитие выраженного утомления, делающего невозможным продолжение физической нагрузки, и отказ пациента от проведения пробы. Пробу с физической нагрузкой следует прекратить при: ¦ развитии типичного приступа стенокардии; ¦ появлении угрожающих жизни нарушений сердечного ритма: частая, или политопная, или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная фибрилляция предсердий; появлении систолического шума митральной регургитации; ¦ возникновении выраженной одышки (частота дыхания более 30 в минуту) или приступа удушья; ¦ развитии нарушений проводимости – блокады ножек пучка Гиса, АУ-блокады II степени и более; ¦ ишемическом смещении сегмента SТ вверх >1 мм в любом из отведений (кроме аVR и V1); или вниз от изоэлектрической линии >2 мм (горизонтальная или косонисходящая депрессия) через 60-80 мс после окончания комплекса QRS(особенно если изменения сопровождаются ангинозной болью и сохраняются более 3 мин после окончания теста; депрессия сегмента ST >4 мм — абсолютное показание к прекращению теста); ¦ повышении уровня САД >250 мм рт. ст., ДАД >115 мм рт. ст., снижении САД на 20 мм рт. ст.; ¦ появлении неврологической симптоматики — головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли; ¦ возникновении интенсивной боли в нижних конечностях; ¦ развитии резкого утомления пациента, его отказе от дальнейшего выполнения пробы; ¦ решении врача как мера предосторожности; ¦ достижении 75-100% максимальной возрастной ЧСС. У пациентов с положительными результатами теста при низкой толерантности к физической нагрузке чаще выявляют тяжелое поражение нескольких коронарных артерий. Пробу с физической нагрузкой считают положительной в отношении диагностики ИБС, если во время ее проведения воспроизводится типичная для пациента боль в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождает снижение сегмента SТ. Пробу считают положительной, если ЭКГ-изменения появляются без боли либо типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента SТ, либо боль сопровождается депрессией SТ. Информативность теста с физической нагрузкой может уменьшаться при приеме некоторых препаратов. Блокаторы B-адренорецепторов или некоторые антагонисты кальция (урежающие ЧСС) могут не позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях следует учитывать, с какой целью выполняется нагрузочная проба. Если ее проводят для определения наличия у пациента ИБС — эти препараты следует отменить за 24-48 ч перед тестом с физической нагрузкой. У пациентов с диагностированной ИБС при необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения пробу проводят на фоне приема лекарственных средств. Учитывая большую важность информации, получаемой при данном исследовании, необходимо во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) стремиться к выполнению нагрузочных проб у больных со стабильной стенокардией. Чувствительность и специфичность пробы с физической нагрузкой. В метаанализе 147 опубликованных результатов исследований, описывающих 24 074 пациента, которым была проведена как коронарная ангиография, так и нагрузочная проба, выявили широкий диапазон чувствительности и специфичности нагрузочных проб. Чувствительность составляла 23-100% (в среднем — 68%), а специфичность — 17-100% (в среднем — 77%). При анализе только 58 исследований, из которых исключали пациентов с ранее перенесенным ИМ, средняя чувствительность составила 67%, а специфичность — 72%. Когда анализ был сужен до нескольких исследований, в которых исключалась рабочая ошибка путем включения пациентов, до начала обследования согласившихся на проведение коронароангиографии и нагрузочной пробы, чувствительность метода составила 50%, а специфичность — 90%. В одном из последних исследований, проведенном с участием 814 пациентов и тщательно выполненном с целью снижения рабочей ошибки, чувствительность составила 45%, а специфичность — 85%. Таким образом, истинная диагностическая ценность нагрузочной ЭКГ-пробы базируется в основном на ее относительно высокой специфичности, в то время как чувствительность нагрузочной пробы оказывается ниже чувствительности визуализирующих методов исследования. Хотя чувствительность и специфичность диагностических тестов часто рассматривают как полноценные характеристики, не зависящие от индивидуальных особенностей пациентов, это не всегда так. Например, нагрузочные пробы имеют более высокую чувствительность у лиц пожилого возраста и пациентов с трехсосудистым поражением, чем у лиц молодого возраста и больных с однососудистым поражением. Тест также имеет более низкую специфичность у пациентов с болезнями клапанов сердца, ГЛЖ и депрессией сегмента ST в покое, у пациентов, принимающих дигоксин. Предтестовая вероятность. Предтестовая вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и характера болевого синдрома рассчитана в табл. 3.5а. Функциональная оценка, многоступенчатый подход к оценке вероятности ИБС. У больных с ранее не диагностированной ИБС можно использовать ступенчатый подход для оценки вероятности значимого поражения коронарных артерий, основанный на комплексном анализе таких факторов, как возраст, пол и характер боли в грудной клетке, а также наличия и выраженности изменений сегмента SТ при выполнении физической нагрузки (табл. 3.5а, б). Вероятность значимого поражения коронарных артерий можно уточнить путем изучения изменений сегмента SТ во время физической нагрузки. Очевидно (см. табл. 3.5б), что нагрузочная проба не будет очень полезной для подтверждения диагноза ИБС у 64-летнего мужчины с типичной стенокардией. Даже при отсутствии изменений на ЭКГ при выполнении пробы вероятность ИБС будет все же составлять 79%. Она повысилась бы до 99%, если бы произошло снижение сегмента SТ на 0,2 мВ. Тем не менее, данная проба может оказать помощь в определении степени функциональных ограничений у этого больного (толерантность к физической нагрузке), измерении реакции со стороны АД (как индикатора функции ЛЖ), а также оценке прогноза заболевания. Точно также диагностическая ценность ЭКГ при физической нагрузке является низкой у мужчин и женщин без симптомов заболевания. Наибольшей диагностической ценности можно достичь у пациентов со средней степенью вероятности заболевания до нагрузочной пробы, например от 20 до 80%. Дополнительное уточнение диагноза возможно при многофакторном анализе результатов стресс-теста, во время которого вероятность наличия заболевания оценивается на основании комбинации ЧСС на высоте физической нагрузки, снижения сегмента SТ, наличия или отсутствия стенокардии во время пробы, достигнутой рабочей нагрузки и степени наклона сегмента SТ. Такая оценка вероятности ИБС позволяет лучше понять реальное состояние больного, чем произвольная классификация нормы или патологии. Таблица 3.5А

Вероятность наличия ИБС до доведения теста с дозированной физической нагрузкой (%) у больных с симптомами заболевания в зависимости от возраста и пола

Таблица 3.5б

Вероятность наличия ИБС после проведения пробы с дозированной физической нагрузкой (%) в соответствии с полом, возрастом, классификацией симптомов и снижением сегмента SТ на ЭКГ, вызванным физической нагрузкой

У лиц с низкой вероятностью ИБС (например 80%). При умеренно или резко выраженных симптомах, которые неадекватно контролируются медикаментозным лечением, показана коронарная ангиография для определения необходимости инвазивного вмешательства.

Больным со средней вероятностью наличия заболевания после выполнения стресс-теста (20—80%) желательно провести второй неинвазивный тест для выделения подгрупп больных с более или менее высокой вероятностью ИБС после диагностического исследования.

В зависимости от средств и опыта в данной ситуации можно выбрать в качестве второго теста либо перфузионную сцинтиграфию миокарда, либо стрессовую эхоКГ.

Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Источник: https://xn--80ahc0abogjs.com/kardiologiya_730/probyi-dozirovannoy-fizicheskoy-46068.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.